Агорафобия: клинические проявления и особенности личности

Агорафобия в отечественной психиатрии преимущественно рассматривалась в рамках невроза навязчивых состояний (5,11). Однако в настоящее время с учетом международного опыта и распространением новых классификаций психических расстройств все более определенной становится тенденция к нозографической дифференциации навязчивостей.

Так, были выделены паническое и обсессивно-компульсивное расстройства, простые фобии, социофобии. Установлена зависимость между фобическими состояниями, аффективными, соматоформными расстройствами, а также поведенческими синдромами, связанными с физиологическими нарушениями (2,14).

В контексте этих изменений обоснованной представляется и квалификация агорафобии в качестве самостоятельного расстройства, объединившего прежде различавшиеся случаи навязчивых страхов открытых и закрытых пространств (9, 19).

В последние десятилетия были выработаны диагностические критерии агорафобии, на основании которых проведена серия исследований по распространенности и коморбидности этого расстройства (17,21). Тем не менее ряд аспектов клиники агорафобии остается открытым. Среди них — вопрос о синдромальной структуре указанного расстройства, его динамике, а также личностных особенностях этих больных.

В настоящем сообщении обобщены данные исследования группы больных с синдромом агорафобии (68 чел.). Отбор в нее производился по критериям МКБ-10 и опирался на констатацию у пациента необоснованного страха, возникающего в толпе, общественных местах, ситуациях, связаных с пребыванием или перемещением в одиночестве, передвижениями вне дома. Для квалификации синдрома необходимо было также установить склонность больного избегать эти ситуации и сохранять критическое отношение к имеющимся расстройствам.

Основную часть группы составили женщины (54 чел.). Возраст больных — от 17 до 64 лет (в среднем 35 лет). 48 из них находились в браке, 20 были одинокими, в том числе 5 разведены. Несмотря на высокий образовательный уровень (30 больных имели высшее, а 38 незаконченное высшее или среднее образование), только 18 пациентов работали, а 19 были заняты лишь частично. Диагноз агорафобии являлся основным в 59 случаях. У 11 больных этот диагноз устанавливался как дополнительный на фоне рекуррентного депрессивного расстройства (5 чел.), биполярного аффективного расстройства (3 чел.), единичного аффективного эпизода (2 чел.) и органического поражения мозга (1 чел.). Агорафобия при шизофрении в исследование не включалась. У 59 больных состояние квалифицировалось как агорафобия с паническим расстройством, а у 9 как агорафобия без панического расстройства. Длительность заболевания у всех обследованных пациентов была не менее 1 года (от 1 до 3 лет — 36 чел., от 4 до 10 лет — 24 чел., более 10 лет — 8 чел.). Все больные ранее обращались к специалистам по поводу имеющихся расстройств, 35 из них госпитализировались в психиатрические больницы, причем 13 более одного раза.

Психопатологический анализ состояния обследованных больных показал, что клинические проявления агорафобии весьма полиморфны и динамичны. При этом симптоматика, соответствующая операциональным критериям МКБ-10, является необходимой, но недостаточной для развернутой клинической характеристики данного расстройства. С указанной целью операциональный подход целесообразно дополнить рассмотрением всей совокупности выявляемых у больных агорафобией нарушений в структуре большого психопатологического синдрома (10). Это позволяет исследовать клинику агорафобии как в статике, так и в динамике, а также оценить особенности почвы, на которой возникло расстройство.

Как показывает изучение состояния больных, психопатологическая структура агорафобии в статике имеет основные и дополнительные компоненты. К основным относятся собственно агорафобические расстройства, соматоформная симптоматика, аффективные нарушения. К дополнительным — другие тревожные расстройства и нарушения влечений. В собственно агорафобический симптомокомплекс входят ситуационно обусловленные тревожно-вегетативные пароксизмы и так называемое фобическое избегание (20). Тревожно-вегетативные приступы у обследованных больных возникали в ситуациях, общей чертой которых являлось наличие пространственных преград (расстояние, перегородки, препятствия и т. п.). Страх, возникающий в рамках этих приступов, носил конкретный характер и обычно связывался больными с ощущением наступающей смерти или сумасшествия. Важно, что ему предшествовало чувство беспомощности, охватывавшее пациентов в фобической ситуации. Нередко при этом отмечались деперсонализационно- дереализационные эпизоды и психомоторное возбуждение. Указанная картина дополнялась проступообразными и полиморфными вегетативными нарушениями в виде сердцебиения, потливости, тремора, одышки, вазомоторных реакций и др.

В наиболее развернутом виде тревожно-вегетативные пароксизмы отмечались при варианте агорафобии с паническим расстройством. Их особенность, на наш взгляд, состояла в отсутствии или незначительной выраженности интрапунитивных переживаний (неловкости, стыда, вины), которые обычно сопутствуют пароксизмам страха при «чистом» паническом расстройстве, а также в сранительно меньшей их общей интенсивности. При варианте агорафобии без панического расстройства развернутых тревожно-вегетативных пароксизмов не отмечалось. Однако и у этих больных во многих случаях наблюдались малосимптомные приступообразные вегетативные сдвиги, сопровождавшиеся эмоциональной напряженностью или эпизодами астении.

Фобическое избегание — другое важное проявление агорафобического симптомокомплекса. Этот симптом является его объективной поведенческой характеристикой, во многом определяющей тяжесть состояния больных. Он заключается в тенденции этих лиц уклоняться от соприкосновения с пугающей их ситуацией, не рассказывать и не вспоминать о ней. Как показали наблюдения, в результате возникавших у изученных больных затруднений с выходом на улицу, поездками в транспорте, необходимостью оставаться в одиночестве значительная их часть (42 чел.) была серьезно инвалидизирована. Они оказывались неспособными выполнять семейные и профессиональные обязанности, существенно ограничивался их контакт с окружающими. При этом выраженность избегания зависела не от интенсивности тревожно- вегетативных пароксизмов, а определялась чувством неспособности совершить необходимые действия или получить адекватную помощь при ухудшении самочувствия.

Значительное место в структуре агорафобических состояний занимает соматоформная симптоматика. Изученные больные c постоянством (91%) жаловались на разнообразные телесные сенсации, часто возникающие или усиливающиеся при тревожно-вегетативных пароксизмах. Среди них преобладали алгии, а иногда барические или термические ощущения. Сенсации в большинстве случаев были ограничены по длительности и локализации и не подвергались концептуальной переработке. Однако примерно у 30% больных соматофорная симптоматика была более устойчивой, телесные сенсации приобретали генерализованный характер, отмечались «гетерономные» сенестопатии и ипохондрические тенденции. В таких наблюдениях речь шла о сочетании агорафобии с различными вариантами соматофрмных расстройств.

C высокой частотой (74%) у больных агорафобией отмечались аффективные нарушения, соответствующие смешанному тревожному и депрессивному расстройству (27 чел.), а также аффективным эпизодам легкой или средней степени (23 чел.) по МКБ-10. В 39 случаях эти состояния квалифицировались как вторичные депрессии, поскольку они возникали в связи с агорафобической симптоматикой, занимали подчиненное положение в клинической картине и определялись ситуационными факторами. Однако наряду с этим у описываемых пациентов имели место и первичные депрессии (6 чел.), стертые эпизоды смешанных состояний (3 чел.) и гипомании (2 чел.).

Наряду с названными основными компонентами большого агорафобического синдрома у ряда больных отмечались дополнительные психопатологические проявления: специфические фобии (18 чел.), социофобии (9 чел.), генерализованная тревога (10 чел.), алкоголизм (13 чел.), булимия (6 чел.) и др. Эти нарушения, не являясь облигатными компонентами синдрома, тем не менее часто сочетаются с агорафобией (17). В клиническом отношении существенное значение имеют особенности течения агорафобии. Наблюдения показывают, что в подавляющем большинстве случаев манифестация заболевания связывается самими пациентами с тревожно-вегетативными пароксизмами, к которым в течение непродолжительного времени обычно присоединяются фобии. Однако углубленный анализ анамнестических данных позволяет установить, что в преморбиде больных нередко отмечались субклинические аффективные колебания, аномальные личностные реакции или нарушения поведения. Они обычно предшествовали возникновению тревожно-вегетативных пароксизмов и сопровождались заострением черт личности, нарушениями адаптации, асоциальными проявлениями. Как правило при этом имели место затяжные стрессовые ситуации, связанные с семейными конфликтами, миграцией, затруднениями в личной жизни или на работе. Весьма характерной была ситуация «социальной мышеловки», в которой пациентам приходилось существенно изменять свой жизненный стереотип ради достижения определенной социальной стабильности и защищенности.

Ключевым для пациентов в такого рода ситуациях являлось трудно переносимое субъективное ощущение полной зависимости от внешних обстоятельств и связанные с этим трудности сохранения своей идентичности. Особо следует подчеркнуть, что примерно в четверти наблюдений агорафобические состояния развивались на фоне прекращения злоупотребления алкоголем или в рамках нервной булимии.

Что касается динамики собственно агорафобической симптоматики, то в соответствии с выделенными (1) типами течения у обследованных больных в 72% можно было говорить о непрерывном, а в 28% о рецидивирующем течении агорафобии. Рецидивирующее течение наблюдалось при возникновении агорафобии на фоне рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Вместе с тем указанный тип течения мог и не сочетаться с расстройствами настроения. Интермиссии в этих случаях обычно были обусловлены проводившейся терапией или изменением микросоциальной ситуации.

При непрерывном типе течения клиническая картина отличалась большей сложностью. С постоянством отмечались вторичные депрессии, сопутствующие соматоформные расстройства, а также указанные выше дополнительные психопатологические проявления. Этот вариант течения как правило развивался в условиях хронической психогении у больных с выраженными аномалиями личности. Однако и здесь при адекватном лечении, включая психотерапию, или благоприятном изменении ситуации состояние пациентов могло существенно улучшаться.

Возникновение в преморбиде больных аномальных личностных реакций, характер динамики агорафобии, роль психогений, а также отражение в клинической картине ключевых переживаний указывают на необходимость оценки их личностных особенностей. Результаты обследования этих больных свидетельствуют о значительной частоте личностных аномалий. Последние у 36 пациентов соответствовали критериям МКБ-10 для расстройств личности, т. е. они обнаруживались в нескольких психических сферах, были устойчивыми, глубокими, формировались в раннем возрасте, проявлялись в широком спектре ситуаций и обуславливали нарушения социальной адаптации уже в преморбиде. У 32 больных аномалии личности были квалифицированы как устойчивые акцентуации характера (6,7), поскольку они не были глубокими и значимо не сказывались на общем уровне социальной адаптации больных.

В зависимости от характерологического типа пациенты с расстройствами личности и акцентуациями, соответственно, распределились следующим образом: эмоционально неустойчивые (44%) — 21 и 9 чел., уклоняющиеся (19%) — 5 и 8 чел., ананкастные (18%) — 3 и 9 чел., гистрионные (8%) — 2 и 6 чел., зависимые (7%) — 5 чел. (только расстройство личности). При рассмотрении этих данных следует подчеркнуть, что они хорошо согласуются с мнением Hoffart (16) o связи агорафобии с теми типами личностных девиаций, которые входят в классы драматизирующих и тревожных по DSM-III-R. То есть у одних пациентов (эмоционально неустойчивые, гистрионные) преобладали экспансивные формы реагирования, сочетавшиеся с недостаточной подконтрольностью поведения, демонстративностью, аффективной лабильностью и неустойчивостью предпочтений. У других же (уклоняющиеся, ананкастные, зависимые) на первое место выходили самоограничительные тенденции с гипертрофированным самоконтролем, чрезмерной осторожностью, приверженностью социальным стереотипам и избеганием ответственности. При этом важно заметить, что у одного и того же пациента могли присутствовать обе указанные тенденции, и лишь сравнительное преобладание одной из них определяло клинический тип личности.

Наряду с патохарактерологическими особенностями при обследовании больных агорафобией обращали на себя внимание и другие проявлениями аномалий личности, имеющие, по нашему мнению, первостепенное значение для клиники агорафобии. Сюда относится широкий и сравнительно малоизученный круг девиаций, связанных с нарушением познавательных процессов, описанных у психопатов как феномен парциальной некритичности (3,12). Эти аномалии состоят в особенностях восприятия и интерпретации событий, формировании мотивов и отношений, изменениях самосознания и самооценки. Указанные изменения у обследованных больных проявлялись аффективно обусловленным искажением мышления, что наиболее ярко выражалось в присущей им катастрофальности. На данную особенность указывает ряд авторов (15, 18). Она наиболее ярко обнаруживается в моменты соприкосновения с фобической ситуацией, когда больные начинают интерпретировать в неблагоприятном и угрожающем для себя смысле малейшие изменения в своем состоянии или окружающей обстановке.

Однако катастрофальность у обследованных пациентов обнаруживалась также и в поведении, не имеющем отношения к фобическим ситуациям. Она проявлялась в склонности к «самозапугиванию», «самоограничению», преувеличению жизненных затруднений. Отмеченные особенности сочетались с так называемым «черно-белым мышлением», а также затруднениями в понимании и выражении переживаемых чувств и влечений. Причем наибольшие трудности у больных агорафобией возникали в ситуациях, связанных с осознанием и открытым проявлением экспансивности. С учетом сказанного не вызывает сомнения, что здесь идет речь о характеризующих личность стилевых особенностях организации когнитивных процессов.

Таким образом, выполненное исследование свидетельствует, что агорафобия характеризуется сложной и динамичной психопатологической структурой, в которой собственно фобические симптомы возникают не изолированно, а сочетаются с широким спектром соматоформных, аффективных и других тревожных расстройств. Кроме того у больных данной категории с постоянством выявляются личностные аномалии, которые формируются еще в преморбиде и способствуют различного рода реакциями и нарушениями поведения. Все эти особенности, согласно представлениям, высказываемым в последние годы рядом авторов (13, 22) могут расцениваться как проявления психического диатеза, важным свойством которого является повышенная чувствительность к психогениям. Здесь необходимо отметить, что в соответствии со взглядами, идущими еще от Мореля и Крепелина об эмоциональной обусловленности фобий, их генез связывался с врожденным преморбидом, характеризующимся чертами тревожной мнительности, тормозимости, сенситивности и астенией (11). Однако поскольку поздее было показано, что фобии вообще и агорафобия в частности могут формироваться у личностей различных типов (5,8), вопрос о роли почвы в известной степени потерял былую актуальность.

Результаты выполненного нами исследования свидетельствуют о том, что в данном вопросе возможен иной подход. Как указывал еще автор учения о психастении П. Жане (4), при этом состоянии страдают прежде всего интеллектуальные процессы, ответственные за оценку и переживание непосредственного контакта «Я» с реальностью. Поэтому при рассмотрении особенностей преморбида его эмоциональные характеристики сами по себе определяющего значения не имеют. Анализ клинических проявлений и аномалий личности у больных агорафобией приводит к заключению, что ведущую роль здесь играют преморбидно присущие таким лицам нарушения в сфере контроля за поведением, сопряженные с согласованием противоположно направленных (экспансивных и самоограничительных) побуждений. Поскольку указанное согласование выполняется когнитивным аппаратом и опосредуется самосознанием личности, то, очевидно, что здесь и кроется присущая больным такого рода дефицитарность.

Бобров А. Е., Головин С. А. Агорафобия: клинические проявления и
особенности личности.

На материале 68 наблюдений рассматриваются психопатологичес- кие проявления агорафобии, выделяемой в МКБ-10 в качестве само- стоятельного расстройства. Показана сложность этого синдрома, в котором имеются основные и дополнительные компоненты. Его основу составляют собственно агорафобический симптомокомплекс, соматоформные и аффективные нарушения. Дополнительными являются другие тревожные расстройства и нарушения влечений. При рассмотрении динамики агорафобии и вариантов ее течения обращется внимание на существование доклинических этапов становления расстройства, связанных с личностными реакциями и нарушениями поведения. Описывается характер ключевых психогенных переживаний больных. Показана высокая частота аномалий личности при агорафобии и их связь с недостаточным или гипертрофированным контролем за побуждениями. Дается характеристика особенностей когнитивного стиля этих пациентов. Выдвигается положение об определяющей роли когнитивных расстройств в генезе агорафобии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Асатиани Н. М. Некоторые особенности клиники и патогенеза

невроза навязчивых состояний и психастении// Клиническая динамика

неврозов и психопатий — М.: Медицина, 1967, с. 36- 58.

2.Всемирная организация здравоохранения. МКБ-10. Классифика-

ция психических и поведенческих расстройств. Исследовательские

диагностические критерии. Женева, СПб, 1994, 300 с.

3.Дубинин А. М. Об интеллектуальной недостаточности психопа-

тов// Вопросы психиатрии (Труды Ин-та им. Ганнушкина), 1939,

Вып.3, с. 267-277.

4.Жане П. Неврозы.-Пер. с франц.- М.:Космос, 1911.

5.Карвасарский Б. Д. Неврозы (руководство для врачей).-М.:

Медицина, 1980, 448 с.

6.Леонгард К. Акцентуированные личности — Пер. с нем.-Киев,

1981, 390 с.

7.Личко А. Е. Подростковая психиатрия — Л., 1985, 416 с.

8.Озерецковский Б. Д. Навязчивые состояния- М., 1950, 165 с.

9.Сергеев И. И., Дмитриева Л. Г. Условия манифестации, психо-

патология и лечение агорафобии// XII съезд психиатров России, М.,

1995, с.222-223.

10.Снежневский А. В. Клиническая психопатология// Руководство

по психиатрии.-М.: Медицина, 1983, с. 16-97.

11.Ушаков Г. К. Пограничные нервно-психические расстройства.-

М.: Медицина, 1978, 400 с.

12.Фрейеров О. Е. О нарушениях мыслительной деятельности при

психопатиях// Проблемы общей и судебной психиатрии- М., 1963, с.

136-148.

13.Циркин С. Ю. Концептуальная диагностика функциональных рас-

стройств: диатез и шизофрения// Социальная и клиническая психи-

атрия, 1995, 2, с.114-118.

14.American Psychiatric Association. Diagnostic and statis-

tical manual (3rd ed., rev). Washington, DC. 1987.

15.Beck A. T., Emery G. Cognitive therapy of anxiety and

phobic disorders. Philadelphia, 1979.

16.Hoffart A. Psychoanalytical personality types and agorap

hobia // J Nerv Ment Dis, 1995, v. 183, p. 139-144.

17.Goisman R. M., Warshaw M. G., Petrson L. G., Rogers M. P.,

Cuneo P., Hunt M. F., Tomlin-Albanese J. M. Kazim A., Gollan J. K.,

Epstein-Kaye T., Reich J. H., Keller M. B. Panic, agoraphobia, and

panic disorder with agoraphobia. Data from multicenter anxiety

study// J Nerv Ment Dis, 1994, v.182, p.72-79.

18.Goisman R. M., Warshaw M. G., Steketee G. S., Fierman E. J.,

Rogers M. P. DSM-IV and disappearence of agoraphobia without a

history of panic disorder: new data on a controversial diagno-

sis// Am J Psychiatry 1995, v.152, p.1439-1443.

19.Klein D. F. Anxiety reconceptualized // In Anxiety: New

research and changing concepts. N. Y., 1981.

20.Klein D. F., Gorman J. M. A model of panic and agoraphobic

development// Acta Psychiatr Scand, Suppl, 1987, v.335, p.87-95.

21.Lelliott P., Marks I., McNamee G., Nobena A. Onset of

panic with agoraphobia: toward an integrated model// Arch. Gen.

Psychiatry, 1989, v.46, p.1000-1004.

22.Rosenbaum J. F. Introduction. Panic disorder: diathesis and

treatment issues// J Clin Psychiatry, 1990, v.51, Suppl. A, p.3-4.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Бобров Алексей Евгеньевич — заведующий отделением внебольничной психиатрии Института профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН, доктор мед. наук, автор 77 работ по клинической психиатрии, психофармакологии, психофизиологии и психотерапии. Круг научных интересов — проблемы затяжных депрессий, неврозы, аномалии личности, алкоголизм, психосоматика.

Головин Сергей Александрович — младший научный сотрудник отделения внебольничной психиатрии Института профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН, автор 4 научных работ по проблемам клинической психиатрии и психофармакологии. Круг научных интересов — проблемы неврозов, психосоматика.

Онлайн сервис

Связаться с Центром

Заполните приведенную ниже форму, и наш администратор свяжется с Вами.
Связаться с Центром